Коли я призначаю препарат, я часто беру аркуш і малюю. Дві клітини, між ними проміжок. З одного боку — бульбашки. Вони лопаються об стінку і випускають у проміжок кульки. Кульки перепливають на той бік і сідають у замки. Частину кульок після цього засмоктує назад той самий бік, що випустив, а частину зʼїдає прибиральник. Ліки, кажу я, працюють в одному з цих місць: одні не дають засмоктати кульки назад, тож їх у проміжку стає більше; інші ліквідують прибиральника; треті блокують замок.
Я малюю це, бо людина, яка розуміє, що вона п'є і навіщо, лікується інакше. Не з примусу, а зі згоди. Це не академічна забаганка — це те, що реально тримає людину на терапії.
Але одного разу пацієнт подивився на мій малюнок і поставив питання, від якого я на секунду завмер. Гарне питання. Найкраще, яке можна поставити лікарю. Він сказав: а звідки це взагалі відомо? Це ж у мозку. У живому. І воно, мабуть, мікроскопічне. Хто це бачив?
Я відповів, що це доведено. А ввечері зловив себе на думці, що відповів так, як відповідали мені в університеті: доведено, вчи. І мені стало незручно. Я пішов перевіряти власний малюнок — чи справді за ним стоїть те, що я сказав. Цей текст — те, що я знайшов.
Почну з головного, бо воно знімає половину сумніву одразу. Той проміжок між клітинами не доводив один геніальний дослід. Його розбирали сто років, різними приладами, у різних країнах. І — деталь, яка мене вразила найбільше — за ці сто років дали одинадцять Нобелівських премій саме за нього. За окремі шматки цієї картинки, яку я малюю на аркуші за тридцять секунд. Помилкова модель не збирає одинадцять незалежних перевірок різними методами. Вона десь тріщить. Ця — не тріснула.
Тепер по суті, і найпростішим шляхом. Сама модель така: нервова клітина проводить сигнал електрикою. Доходить до кінця — і впирається в проміжок. Електрика через нього не перестрибує. Замість цього клітина викидає в проміжок хімічну речовину, ту саму мою «кульку». Речовина перепливає на той бік, сідає на замок, і там знову народжується електрика. Електричне — хімічне — знову електричне. Уся штука в тому, що майже кожен препарат у психіатрії й неврології втручається саме в цей ланцюг, у якесь одне його місце.
Що це відомо не з голови, показали ще у 1921 році, і дослід настільки простий, що його можна переказати за одне речення. Взяли два серця жаби. Перше подразнили через нерв — воно сповільнилося. Потім рідину, у якій це серце лежало, перелили на друге серце, якого ніхто не чіпав. І друге теж сповільнилося. Отже, нерв не б'є струмом напряму — він випускає в рідину речовину, і саме вона несе команду. Крапля рідини перенесла сигнал. Це і є моя «кулька», тільки за сто років до мого аркуша.
Через три роки той самий дослідник зробив другий крок, менш відомий, але для ліків найважливіший. Він так обробив перше серце, що подразнення нерва вже не діяло на нього. А рідина від цього серця друге серце все одно сповільнювала. Висновок: речовина виділяється як і виділялася — блокований не випуск, а приймання. Так уперше розділили дві речі: випустити сигнал і сприйняти сигнал. Кожен сучасний блокатор — від тиску, від алергії, від психозу — працює саме на цьому: не чіпає випуск, закриває замок.
А тепер про те, що зачепило пацієнта найбільше: як це побачили, якщо воно таке дрібне. Відповідь чесна: спершу не побачили, а вирахували. У 1950-х порахували, що сигнал іде не суцільно, а однаковими порціями — це вивели зі статистики, з кривих на папері, без жодної картинки. З розрахунку випливало: речовина мусить зберігатися всередині клітини однаковими пакунками. Через кілька років зʼявився електронний мікроскоп — і в клітині побачили саме такі пакунки, саме того розміру, який вимагав розрахунок. Спершу передбачили наосліп, потім побачили навіч. Коли передбачення справджується, це сильніше за будь-який опис.
А тепер той самий механізм — у звичайній медицині, яку пацієнт бачив на собі або по телевізору.
Ботокс. Він розрізає один конкретний білок у нервовому закінченні — той, що допомагає бульбашці лопнути об стінку. Бульбашка не лопається, м'яз не отримує команди, зморшка розгладжується. Якби хімічної передачі не існувало, ботокс не діяв би — ні в косметології, ні в неврології, де ним лікують спазми.
Наркоз. Анестезіолог вводить речовину, яка займає замки на м'язі, і м'язи перестають слухати команду — пацієнт не дихає сам, поки триває операція. Потім вводять протидію, замки звільняються, дихання повертається. Це та сама «випуск і приймання», яку розділили на жаб'ячих серцях, тільки в операційній, на людині, щодня.
Ще один доказ прибиральника — через незручність, яка колись була добре відома. Є давня група антидепресантів, що вимикають той самий фермент-прибиральник. Поки він вимкнений, у проміжку більше сигналу — але не тільки там. Той самий фермент розкладає й речовину, якої багато у витриманих твердих сирах: пармезані, чедері, старій бринзі. Якщо людина на такому лікуванні зʼїсть їх чимало, ця речовина не розкладається і залпом викидає норадреналін: різко підскакує тиск. Колись, коли ці ліки призначали часто, така реакція траплялася регулярно — її навіть називали «сирною». Сьогодні цю групу застосовують рідше, але вона не зникла, тож і реакція може повернутися. І сама вона — опосередкований доказ: прибиральник справді існує і робить рівно те, що про нього пишуть.
Паркінсон. Тут ланцюг видно від початку до кінця. Спершу на тваринах побачили: виснажуєш одну конкретну речовину — зникає рух; повертаєш її попередник — рух відновлюється. Потім у мозку померлих пацієнтів знайшли брак саме цієї речовини саме в тій структурі. Потім тим самим препаратом почали лікувати живих — і скутість зменшилася. Від тварини до аптеки, і кожна ланка перевірена окремо.
І це не історія столітньої давнини. Сьогодні той проміжок уже не виводять із непрямих ознак — його бачать. Синапс заморожують за тисячні частки секунди після сигналу і знімають сам момент, коли бульбашка зливається зі стінкою. Отримали атомний знімок того замка, у який сідає антидепресант, — видно і білок, і саму молекулу ліків, яку приймають мільйони людей. А під час нейрохірургічних операцій, коли людина у свідомості, ці речовини таки вимірюють у живому мозку в реальному часі. Тобто на пряме питання пацієнта — можна виміряти чи ні — чесна відповідь така: у мозку, в операційній, з електродом — можна. Просто це ніколи не стане аналізом крові, який здають перед прийомом.
А тепер межа, яку варто провести чесно. Саме на ній виникає плутанина.
Усе, що я перелічив, доводить одне: як влаштована передача і куди прикладаються ліки. Воно не доводить, чому в конкретної людини виникла депресія. Це різні рівні, і на другому знань значно менше.
Формулу «депресія — це нестача серотоніну» перевіряли прямо, різними шляхами, і надійних доказів, що при депресії серотоніну менше, не знайшли. Огляд, який це підсумував, справедливо розкритикували за метод, а фахова спільнота відійшла від простої версії ще раніше. Для пацієнта висновок простий: пояснення «вам бракує гормону» варто відкласти.
Але тут роблять хибний крок, майже завжди той самий. Спростували здогад про причину — і думають, що падає й препарат. Не падає. Бо тримається він не на здогаді. Те, що ліки блокують той замок, доведено аж до атома. Те, що ліки зменшують симптоми, доведено дослідженнями на людях. Обидва факти лишаються правдою незалежно від того, чи правильно ми пояснюємо походження хвороби. Аспірин знімав біль десятиліттями до того, як зрозуміли, як саме він це робить, — і працював.
Тому, коли людина запитує «а це доведено», вона заслуговує не на «повірте мені, вчіть». Вона заслуговує на малюнок і на чесну відповідь після нього. Те, як клітини мозку передають сигнал одна одній, наука знає дуже точно — на цьому стоять анестезіологія, неврологія і психофармакологія. Чому хвороба виникла саме у вас — знає гірше, і аналіз крові вам цього не покаже. Не тому, що приховують. Тому, що кров міряє периферію, а не той проміжок на моєму аркуші.
Мій пацієнт мав рацію, що засумнівався. І я вдячний йому за те питання. Через нього я ще раз пройшов увесь свій малюнок і переконався: за кожною бульбашкою, кулькою і замком стоять сто років роботи й одинадцять Нобелівських премій. Коли я малюю це наступному, я малюю впевненіше.